Главе МО ГО "Сыктывкар" -
руководителю администрации
от __________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя (полностью)
_____________________________________
проживающего(ей) по адресу: ___________
_____________________________________
_____________________________________
документ, удостоверяющий личность
_____________________________________
 (наименование документа, серия, номер,
_____________________________________
кем и когда выдан)

ЗАПРОС
Прошу признать меня (мою семью) малоимущим(ей) для предоставления мне(ей) по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда на территории МО ГО "Сыктывкар".
Состав моей семьи ___ человек:
1. __________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, степень родства, адрес места жительства)
2. __________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, степень родства, адрес места жительства)
3. __________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, степень родства, адрес места жительства)
4. __________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, степень родства, адрес места жительства)

К запросу прилагаю документы:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Доходы, получаемые мною (и членами моей семьи), указаны в прилагаемых документах.
Обязуюсь информировать об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения или о возникновении иных обстоятельств, при которых необходимость признания меня (моей семьи) малоимущим(ей) для предоставления по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда на территории МО ГО "Сыктывкар" отпадает, не позднее 15 дней со дня их наступления.
Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость ежегодного предоставления сведений для переоценки размера среднедушевого дохода семьи или дохода одиноко проживающего гражданина и стоимости имущества.
Я предупрежден(а) о том, что представление неполных или недостоверных сведений является основанием для отказа в признании меня (моей семьи) малоимущим(ей) для предоставления мне (моей семье) по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда на территории МО ГО "Сыктывкар".
Подтверждаю наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в запросе, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем запросе. Согласия оформлены в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною (членами моей семьи) сведений.

__________________                          _____________________________________________
        Дата                                                        Подпись/ФИО